Medicină informativă

Tehnici curente de practica medicala

• Perfuzia venoasa. Unele medicamente trebuie administrate in perfuzie venoasa lenta (picatura cu picatura, 3 - 4 ore de exemplu), de unde si necesitatea de a lasa acul mai multe ore in vena. Se va avea grija ca acul sa aiba un calibru suficient, pentru a se evita coagularea in ac. Dupa introducerea acului in vena, se racordeaza flaconul de perfuzie la ac printr-un tub de cauciuc. Tubul de perfuzie are intercalat un tub de sticla, pentru a putea controla daca scurgerea este continua si daca nu trec si bule de aer.Dupa ce s-a verificat daca perfuzia lichidului decurge fara obstacol, sora va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului si portiunea imediat vecina a tubului de tegumente ale bolnavului, pentru a impiedica deplasarea acului. Viteza de scurgere se asigura ridicand rezervorul la o inaltime de 0,5 - 1 m, prin fixarea unei pense pe tub.

• Punctiile seroaselor. Punctia unei seroase poate fi:

- exploratoare: se punctioneaza in vederea unei analize chimice si bacteriologice (scop diagnostic);
- evacuatoare: se evacueaza colectia lichidiana in scop terapeutic.           Dupa aspect colectiile lichidiene aparute in diferite seroase pot fi:
-seroase, sero-fibrinoase (alb-galbui), purulente, hemoragice.
          Dupa origine se deosebesc:- transsudatul (origine mecanica), sarac in proteine;
- exsudatul (origine inflamatorie), bogat in proteine.
Reactia Rivalta, care se poate efectua si la patul bolnavului, permite rapid aprecierea concentratiei in proteine (fibrina) a unei colectii lichidiene. Reactia este pozitiva cand, in urma introducerii unei picaturi din lichidul de cercetat intr-un pahar conic, care contine 100 ml apa acidulata cu acid acetic glacial, apare un nor alb, comparabil cu fumul de tigara.
Reactia Rivalta permite diferentierea exsudatului pleural, pericardic, ascitic (reactie pozitiva) de transsudat (reactie negativa).

• Punctia pleurala sau toracocentezase face de obicei in scop diagnostic (ex­ploratoare), dar si in scop terapeutic (evacuatoare). Punctia exploratoare este ne­cesara in fata oricarui sindrom pleuretic, deoarece precizeaza existenta si natura lichidului. Se pregateste bolnavul, care va fi informat asupra importantei si lipsei de pericol a acestei manevre, administrandu-i inaintea punctiei un sedativ. Bolnavul este asezat in pozitie sezanda, usor aplecat inainte, cu toracele descoperit, cu mana de partea care urmeaza a fi punctionata, ridicata si dusa peste cap. Se punctioneaza cu un ac lung de 8 -10 cm, de obicei pe linia axilara posterioara, in spatiul intercostal VI - VIII, in plina matitate, strict razant cu marginea superioara a coastei, pentru protectia pachetului vasculonervos, care trece pe sub marginea inferioara a acestuia. Regiunea si mainile celui care executa punctia, vor fi bine iodate. Se aspira cu o seringa etansa. Asistenta medicala trebuie sa linisteasca si sa pregateasca bolnavul, sa-i asigure pozitia adecvata, sa prezinte toate materialele necesare, sa supravegheze reactiile bolnavului si sa asigure transportul produsului prelevat. Punctia poate fi negativa cand lichidul este absent sau cand acul este nepermeabil, prea scurt (nu ajunge in cavitatea pleurala) sau a patruns intr-un tesut dur, scleros. Punctia pozitiva confirma prezenta, aspectul (sero-fibrinos, hemoragie, purulent), natura lichidului (exsudat sau transsudat). Lichidul prelevat va fi repartizat in trei tuburi: unul perfect steril, pentru examene bacteriologice; unul continand un anticoagulant, pentru examenul citologic, ultimul pentru examenul chimic. Accidentele si incidentele toracocentezei sunt:

- lezarea periostului sau al nervului intercostal: apare o durere vie;
- lezarea vaselor intercostale: apare sange in seringa si o echimoza la locul punctiei;
- punctionarea plamanului, exprimata prin aparitia in seringa a unei mici can­titati de lichid rosiatic, aerat, urmata de o tuse usoara si spute hemoptoice;
- pneumotorax, prin patrunderea aerului in cavitatea pleurala;
- embolie gazoasa si soc pleural, datorita reactivitatii exagerate a zonelor reflexogene pleurale.
Punctia evacuatoare este indispensabila in colectiile lichidiene abundente. Tehnica este aceeasi ca pentru punctia exploratoare. Nu se evacueaza mai mult de 500 ml lichid.

• Punctia pehcardului. De obicei se practica punctia exploratoare. Punctia eva­cuatoare nu este necesara decat in unele pericardite tuberculoase. Bolnavul va fi linistit, administrandu-i-se un sedativ, anestezie locala sau chiar morfina, dupa caz si numai de catre medic.Se foloseste o seringa perfect etansa, cu un ac lung, de tipul celui utilizat pentru injecti i.m. Locul de electie este spatiul al V-lea intercostal stang, la 3 cm de marginea stanga a sternului. Se patrunde cu acul razant cu marginea superioara a celei de-a 6-a coaste, vizand coloana vertebrala, mergand in profunzime 5 - 6 cm. Punctia trebuie sa fie lenta, supravegand pulsul bolnavului. Se pot evacua 100 - 200 - 300 ml.Asistenta medicala are acelasi rol ca si in tehnica precedenta (punctia pleurala). Accidentele sunt exceptionale, daca se iau precautiile necesare. Daca nu se respecta indicatiile, pot aparea hemoragii prin atingerea vaselor mamare, infectii pleurale, hemoragie prin ranirea cordului, moarte subita pe cale reflexa.

• Punctia ascitei. Ascita este o colectie lichidiana in cavitatea peritoneala. Punctia poate fi exploratoare sau evacuatoare. Punctia exploratoare permite sa se precizeze aspectul si natura lichidului. Bolnavul este asezat in decubit lateral stang, sedat si dupa dezinfectarea pielii cu alcool iodat, se patrunde cu acul montat la seringa, perpendicular pe piele, in fosa iliaca stanga. Se recolteaza suficient lichid de ascita, pentru efectuarea analizelor bacteriologice, citologice si chimice. Punctia evacuatoare este indispensabila in ascitele foarte abundente, care nu regreseaza sub influenta tratamentului.Bolnavul, asezat in decubit lateral stang, va fi punctionat cu un ac gros sau cu un trocar in fosa iliaca stanga, de preferinta dimineata pe nemancate. Se evacueaza cantitatea de lichid dorita, intr-un ritm de 1 litru la cinci minute, fara a se urmari evacuarea ascitei in totalitate, pentru a se evita decompresiunea brusca. Cand operatia de evacuare este terminata, se retrage trocarul, se obtureaza orificiul cu colodiu sau cu un tampon steril bine aplicat si mentinut cu leucoplast si se executa un bandaj ii abdominal strans, pentru a realiza un tamponament compresiv. Asistenta medicala are un rol important, ea trebuind sa pregateasca si sa sedeze bolnavul, sa asigure golirea vezicii, sa pregateasca locul interventiei (asepsie, pozitia bolnavului etc),sa-1 ajute pe medic in timpul punctiei, sa supravegheze bolnavul dupa punctie (facies,puls, T.A. etc).Eventuale accidente: inteparea intestinului sau a unui vas din perete, scurgerea continua a serozitatii prin orificiul de punctie, colaps, hemoragii, ictere (de obicei accidente ale bolii de fond - ciroza hepatica), infectarea lichidului de ascita.

• Punctia lichidului orahidian sau rahicenteza. Lichidul cefalorahidian se extrage urmarind scopuri: diagnostice (precizarea aspectului, a tensiunii lichidului cefalorahidian, examene chimice, citologice sau introducerea unor substante radioopace); terapeutice (evacuarea lichidului cefalorahidian in compresiuni me­dulare), introducerea unor medicamente (antibiotice, sulfamide), introducerea unor substante analgezice sau anestezice pentru rahianestezie, prim timp pentru o encefalografie gazoasa etc.Contraindicatiile rahicentezei sunt: deformari ale coloanei vertebrale (cifoza, lordoza etc), morbul Pott (pericol de difuzare a infectiei tuberculoase in meninge), tumori cerebrale.Punctia poate fi lombara - cel mai frecvent - sau suboccipitala.

• Reactiile la tuberculina. Exista trei tehnici: cutireactia, intradermoreactia si percutireactia. In mod obisnuit se foloseste intradermoreactia.

• Cutireactia. intre degetele mainii stangi se intinde pielea regiunii deltoidiene, se dezinfecteaza si cu un vaccinostil steril se practica aproape de umar o prima scarificare orizontala, lunga de aproximativ 5 mm. Aceasta va servi drept martor. Pe fata externa a aceluiasi brat, 5 cm mai jos, se depune pe piele o picatura de tuberculina. Peste aceasta, se practica o a doua scarificare, cu un alt vaccinostil steril, paralela cu prima si lunga tot de 5 cm. Cu vaccinostilul se amesteca tuber­culina cu serozitatea care apare. Se asteapta si se acopera apoi cu o mica compresa sterila, care se indeparteaza dupa 24 de ore.Citirea se face in a 3-a zi (72 de ore). Raspunsul pozitiv consta in aparitia unei induratii papuloase palpabile, care in raspunsurile intens-pozitive apare sub forma unei infiltratii intinse (peste 10 mm), rosie la periferie; uneori apar flictene.

• Intradermoreactia este cea mai utilizata reactie la tuberculina si consta in injectarea in grosimea dermului, a unei cantitati dozate de tuberculina. in tara noastra se utilizeaza tuberculina purificata „P.P.D. I.C.65". Se folosesc o seringa de 1 ml etansa, cu 10 diviziuni si ace de 1 cm, cu bizou scurt, adaptate perfect la seringa.Se injecteaza strict intradermic 0,1 ml in treimea mijlocie a fetei anterioare a antebratului, dezinfectata in prealabil cu alcool. Daca inocularea este prea profunda, poate masca o eventuala reactie pozitiva. Daca in momentul introducerii tuberculinei apare o bula alba de edem, cu un diametru de aproximativ 5 mm, care persista circa 10 minute, inocularea a fost facuta corect. Dupa 72 de ore se citeste reactia, notandu-se in milimetri dimensiunea diametrului, ca si aspectul (flictena, ulceratie, necroza). Reactia se considera pozitiva daca la locul inocularii a aparut o infiltratie cu un diametru de minimum 9 mm.

• Reactia transcutana. Se foloseste o pomada compusa din parti egale de tuberculina bruta si lanolina. Se frictioneaza timp de un minut cu aceasta pomada o suprafata cu un diametru de 5 cm, sub clavicula. Daca reactia este pozitiva, doua zile mai tarziu apar numeroase papule rosii, mici, usor pruriginoase.