Medicină informativă

 

Problema a fost reluata si aprofundata intre 1922-1928 de catre Pernkopf.

W. Vogt a demonstrat ca duodenul ia parte si el la asa-numita „rotatie” a ansei ombilicale (1931), contrar ideii sustinuta de multa vreme ca, in momentul cand incepe rotatia ansei, flexura duodenojejunala ar fi deja fixata, ea constituind si axul rotatiei. El arata ca flexura duodenojejunala nu este punctul fix, ci in acelasi timp punctul miscat si miscator, si ca schimbarile de pozitie fac in jurul pediculului masiv de tesut conjunctiv vasculopancreatic, descris mai sus. Flexura duodenojejunala, crescand pe sub acest pedicul spre stanga, intalneste mezoul flexurii primare a colonului pe care il impinge in sus, la stanga si catre peretele posterior al abdomenului, unde ulterior mezoul colonului descendent va forma fascia descrisa de Toldt, in stanga. Vogt a impartit si mezenterul dorsal in trei portiuni:
1. mezogastrul dorsal,
2. pediculul vasculopancreatic
3. mezoul cadrului colic primar.

Contributia lui Pernkopf in acest domeniu este importanta, deoarece explica amanuntit pozitia definitiva a partilor componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor si procesele de coalescenta peritoneale schematizate in patru etape sau faze.

Prima faza este realizata cand embrionul masoara circa 15 mm. In acest stadiu, stomacul are pozitia schimbata, mezogastrul dorsal care cuprinde splina si o parte a pancreasului este orientat spre stanga, ca si marginea posterioara a stomacului, viitoarea mare curbura a stomacului. Se schiteaza acum bursa omentala. Duodenul prezinta o convexitate mica, iar ansa intestinala se afla in plan orizontal. Ea patrunde in hernia umbilicala. Aceasta etapa corespunde fazei I a lui Fredet.

In faza a II-a, embrionul are circa 32 mm. Duodenul trece acum din planul transversal (orizontal) in plan frontal iar bratul descendent sau jejunoileal al ansei umbilicale formeaza prin crestere in lungime, mici anse in hernia umbilicala. Intestinul terminal este impins spre stanga. In aceasta faza se produce coalescenta intre mezenter si mezoduoden si se formeaza radacina secundata a mezenterului, de forma literei „U” cu deschidere catre stanga. Ea este situata in potcoava duodenala. Segmentul superior al radacinii secundare a mezenterului il formeaza radacina mezocolonului, iar segmentul inferior, radacina mezenterului propriu-zis.

Faza a III-a, cand embrionul are 60 mm lungime se caracterizeaza prin pozitia anselor din hernia umbilicala in cavitatea peritoneala. Diverticulul cecal si partea proximala a colonului se afla in dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale si ileale in partea dreapta. Se schiteaza flexura stanga sau ileala a colonului si omentul mare.

In faza a IV-a, diverticulul cecal se deplaseaza catre fosa iliaca dreapta, castigandu-si pozitia definitiva. Odata cu aceasta se formeaza si flexura dreapta a colonului, cadrul colic luand aspectul definitiv. Tot in aceasta faza se formeaza si fascia de coalescenta Toldt, in dreapta. Tarziu, dupa ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapta) si a mezoduodenului (fascia Treitz), ia nastere zona de coalescenta triunghiulara ce se intinde de la flexura duodenojejunala pana in fosa iliaca dreapta. Ca urmare, se stabileste radacina tertiara sau definitiva a mezenterului. Totodata, partea inframezocolica a duodenului descendent si partea orizontala a duodenului devin pentru a doua oara retroperitoneale, formand ceea ce se numeste „pars tecta duodeni”.

Propriu-zis se poate afirma ca in nici o etapa a dezvoltarii tubului digestiv abdominal nu exista rotatie. Succint, schimbarile de pozitie care au loc pana la dobandirea pozitiei definitive sunt determinate de factorii amintiti mai sus: cresterea inegala a bratelor ansei, volumul redus la un moment dat al cavitatii abdominale, dezvoltarea ficatului – preponderent a lobului drept si desigur faptul ca intreaga dezvoltare este imprimata genetic. Cresterea accelerata in lungime a bratului jejunoileal al ansei intr-o cavitate abdominala de volum redus, determina hernierea intre saptamanile VI si X a celei mai mari parti a ansei in afara cavitatii abdominale, respectiv in celomul umbilical (coeloma umbilicale), ramasita a celomului extraembrionar.