Medicină informativă

Calculii vezicali

Litiaza vezicala este cunoscuta din antichitate si pentru extragerea sau sfaramarea pietrelor au fost imaginate o multime de instrumente. Dar, desi rezultatul imediat era bun, recidiva era mai totdeauna sigura. Numai raspandirea adenomectomiei, la inceputul secolului nostru, a pus in evidenta legatura dintre stagnarea urinara si geneza pietrei vezicale. Calculii vezicali, dupa modul in care iau nastere, sunt de doua feluri: unii se nasc si se dezvolta in vezica (calculi primari), altii apar in rinichi, de unde migreaza in vezica (calculi secundari).

Calculii primitivi, primari, se dezvolta in vezica prin precipitarea sarurilor din urina, in jurul unui nucleu format din particule de tesut necrotic, epitelii descuamate, corpi straini etc. Formarea lor este inlesnita de staza urinara (ca in adenomul de prostata, scleroza colului vezical ori stricturi uretrale netratate) si de infectie. Acest tip de calculi reprezinta marea majoritate a calculilor vezicali si se intalnesc, mai ales, la barbati. Calculii vezicali primitivi se pot intalni insa si la copil si la femeie, in afara oricarei stagnari vezicale si, uneori, chiar voluminosi. Aceasta constituie insa o raritate, care nu poate inlocui regula ca prezenta unui calcul este dovada unei urinari dificile, care produce o stagnare de urina in vezica.

Calculii secundari se dezvolta intr-o vezica sanatoasa, cu o urina normala, neinfectata la inceput. Acesti calculi sunt nascuti in rinichi, de unde migreaza, pe cale ureterala, pana in vezica. Cei mai multi sunt eliminati din vezica pe cale uretrala. Dar, cand exista o greutate in eliminarea lor (stricturi de uretra, de exemplu), ei raman pe loc si cresc in volum. Acest tip de calcul este rar la femeie, la care eliminarea calculilor vezicali se face mai usor decat la barbat.

Calculii vezicali sunt foarte raspanditi in unele regiuni ale globului. In secolul nostru a inceput, insa, un regres general al acestei litiaze. In Europa, descresterea este atribuita progreselor dieteticii si unei mai bune nutritii. Totusi, nu sunt bine cunoscute cauzele care contribuie la aparitia calculilor vezicali. Se crede ca deficientele din alimentatie, in special absenta de vitamine A si D, ar sta la originea acestor calculi. Sunt socotite cauze favorizante copilaria si batranetea (rar sunt gasiti calculi vezicali intre 20—40 de ani), sexul masculin (sunt exceptionali calculii la femeie, deoarece rar la ea sunt intrunite conditiile unei staze urinare in vezica), regimul alimentar, viata sedentara si, mai ales, restrictia lichidiana. Sarurile urinare, neavand suficient lichid ca sa fie dizolvate, incep sa precipite si sa formeze concretiuni. Cauzele determinante sunt: staza vezicala (prin scleroza de col vezical, adenom de prostata, stricturi uretrale) si infectia urinara. Stagnarea urinei, rezultat indepartat al luptei muschiului vezical cu obstacolul prezent in calea scurgerii urinei (obstacol reprezentat de adenomul de prostata, scleroza de col vezical, stricturile uretrale etc.) se complica, mai devreme sau mai tarziu, cu infectia, conditie care favorizeaza depunerea sarurilor normal dizolvate in urina si formarea de calculi vezicali. Frecventa mare a calculilor la barbati peste 50 de ani (circa 95% din cazuri) pledeaza in favoarea acestei teorii. Stagnarea si infectia reprezinta, deci, cele doua conditii favorabile edificarii pietrei. Urina, care sta in vezica, are tot materialul necesar formarii calculului. Infectia creeaza conditiile pentru depunerea sarurilor din urina, prin secretiile provocate de mucoasa vezicala inflamata, edematoasa, hiperemiata. Odata calculul format, acesta irita mucoasa si intretine, in continuare, leziunea inflamatorie a mucoasei vezicale, care contribuie si mai mult la cresterea calculului. Prin infectie, urina devine tulbure, cu depozit purulent mucilaginos. Infectia din vezica poate cuprinde si aparatul urinar superior, producand o pielonefrita ascendenta.

Volumul calculilor variaza, unii sunt mici ca o boaba de mazare, altii, voluminosi, ca un ou de gaina sau si mai mari. Calculii vezicali au permanent tendinta la crestere. Unii au suprafata neteda si o forma ovalara sau rotunjita, altii sunt plini de asperitati. Cand sunt multipli, frecandu-se unul de altul, prezinta fatete. Dupa sarurile care intra in compozitia lor, calculii pot fi uratici, oxalici sau fosfatici. Calculii uratici sunt ovoizi, au suprafata neteda, sunt de culoare rosiatica si sunt duri. Calculii oxalici sunt rotunzi, au suprafata muriforma, cu spini mici, foarte duri, de culoare bruna-neagra. Calculii fosfatici au forma rotunda si turtita cu fatete, sunt sfaramiciosi si de culoare alba. Sunt usori. Calculii de cistina sunt foarte rari, sunt usori si de consistenta moale, ca ceara. Calculii de acid uric si oxalati sunt formati in rinichi si coborati in vezica, calculii de fosfat sunt formati in vezica.

Calculul poate fi liber, mobil in interiorul vezicii, sau fixat intr-un diverticul. Calculul mobil determina un traumatism al peretelui vezical, prin excursiile sale intravezicale, care, clinic, se traduce prin sangerari (hematurie). La inceput, calculul vezical evolueaza absolut latent, fara nici o tulburare. Aceasta faza insa nu dureaza mult si urmeaza faza de reactie, in care prezenta calculului se manifesta clinic. La inceput fara infectie, apoi prin prezenta acesteia, urmeaza cistita.


1. Calculul neinfectat se manifesta prin trei simptome: polachiurie, hematurie, durere si accesoriu se pot produce si alte tulburari urinare, ca oprirea brusca a jetului, in mijlocul mictiunii sau retentia de urina sau, dimpotriva, incontinenta. Caracteristic pentru litiaza vezicala este ca cele trei simptome (polachiuria, hematuria si durerea) apar la mobilizare (mers, eforturi), datorita calculului, care se misca in vezica si sunt net calmate prin repaus, care imobilizeaza calculul.

a) Polachiuria este unul din primele simptome care apar. Cand bolnavul merge, el simte nevoia de a urina mai frecvent decat la repaus. Cand trece de la pozitia asezata la pozitia in picioare, simte nevoia de a urina. Polachiuria se explica prin excitatia mecanica a peretilor vezicali, provocata de deplasarea calculului.

b) Durerea. La inceputul bolii, bolnavul nu sufera, dar el simte calculul. Cand coboara o scara, percepe lovitura acestuia. Senzatia se transforma apoi in durere, care este cu atat mai violenta, cu cat miscarile sunt mai bruste si mai violente. La mers sunt minime, la o saritura, mai vii. Mijloacele de locomotie provoaca dureri, mai mult sau mai putin vii, dupa frecventa si intensitatea trepidatiilor, a zdruncinaturilor; vehiculele cu o mai buna suspensie sunt mai bine suportate (un tren, un tramvai sau un automobil, fata de o caruta). Durerea se calmeaza la repaus si noaptea bolnavul se considera ca vindecat. Durerea se redesteapta la orice miscare brusca. Din aceasta cauza, bolnavul merge cu pasi usori, se asaza sau se culca cu precautie, evitand orice miscare violenta. La inceputul bolii, durerea nu are legatura cu mictiunea. Mai tarziu, mictiunea devine dureroasa la sfarsit, in momentul in care vezica goala, cu mucoasa inflamata, vine in contact cu calculul. Sediul durerii este in hipogastru, de unde iradiaza spre rect, anus, perineu, gland, testicule si membrele inferioare. Iradierea durerii in gland este un semn caracteristic al calculului vezica] si pentru a o calma bolnavul recurge la tractiuni pe penis, presiuni sau frecaturi pe gland si preput.

c) Hematuria este provocata de miscari si mictiune si inceteaza complet la repaus. Uneori hematuria se reduce la cateva picaturi de sange, la sfarsitul mictiunii, alteori este mai abundenta, daca bolnavul a suferit zdruncinaturi violente si prelungite (ca un mers pe bicicleta pe un drum neregulat, cu gropi, sau cu caruta). Hematuria inceteaza la repaus si un bolnav care a avut urinele rosii, seara, dupa o zi agitata, are urinele absolut limpezi, dimineata la trezire.

Alaturi de aceste trei semne constante si caracteristice, se mai pot intalni, in evolutia unei litiaze vezicale neinfectate si alte tulburari urinare:

d) Oprirea brusca a jetului urinar, la mijlocul mictiunii, se datoreste astuparii colului vezical cu un calcul impins aici de curentul urinei care iese. Pentru reluarea jetului urinar, bolnavul trebuie sa-si schimbe pozitia corpului, se culca, se indoaie, face cativa pasi, pentru ca sa deplaseze calculul. Intreruperea jetului se observa mai frecvent la copil si femeie si mai rar la barbatul adult. Explicatia este data de existenta unei bare interuretrale, inapoia careia se asaza calculul, care este astfel impiedicat sa ajunga la colul vezical, in timpul mictiunii.

e) Retentia de urina este rezultatul angajarii calculului in uretra. Retentia de urina se termina fie prin expulsia dureroasa a calculului, fie prin impingerea calculului in vezica, de catre medic, prin sondaj uretral.

f) Incontinenta de urina se observa, mai ales, la copil si se datoreste angajarii unui calcul in uretra posterioara, calcul care impiedica inchiderea sfincterului neted al vezicii. La copil, incontinenta de urina poate fi primul semn de calcul vezical.


2. Calculul vezical infectat se manifesta prin cistita. Calculul format in vezica este, de obicei, infectat de la inceput, pe cand calculii coborati din rinichi se infecteaza cu timpul. In litiaza infectata cu cistita, durerea creste in intensitate la sfarsitul mictiunii. Polachiuria este mai intensa. Urina lasa, pastrata in vas, un depozit mucilaginos. Flora microbiana este abundenta cu stafilococ si colibacil, mai ales. In calculul vezical asociat cu cistita, influenta miscarilor asupra producerii de accidente nu mai este asa de neta si repausul nu reduce simptomatologia, ca in cazurile infectate. Polachiuria, durerile si hematuria terminala caracterizeaza inca calculul, dar ele exista tot asa de pronuntate la repaus, ca si la miscare.

Evolutia. Daca calculul este mic, el poate fi evacuat pe cale naturala, pe uretra. Daca nu este evacuat, creste in volum prin adaugarea de nou material litogen, mai ales in prezenta infectiei. Un calcul mare, exceptional azi, cu adresabilitatea crescuta la medic, mai poate fi eliminat prin vagin sau rect, printr-o fistula intre vezica si aceste doua organe, fistula aparuta in urma dezvoltarii unei pericistite. Angajarea unui calcul in uretra, in afara unei retentii de urina, poate determina un abces urinos. Pericistita, complicatie a cistitei calculoase, rar ajunge la supuratie, in era antibioticelor. Pielonefrita, mai ales la batrani, constituie insa o complicatie mai frecventa.

Diagnosticul litiazei vezicale se stabileste prin examen clinic, care orienteaza explorarile de facut, mai ales un examen radiologic (radiografie reno-vezicala, urografie) sau un examen cistoscopic. Se cerceteaza si urocultura pentru a depista germenul responsabil de infectie si i se testeaza sensibilitatea la antibiotice. Dupa ce au stabilit existenta calculului vezical, explorarile urmaresc sa stabileasca si originea lui: locala, adica vezicala, sau superioara, coborat din rinichi. Tratamentul variaza in aceste doua cazuri: cand calculul a aparut in vezica, ca urmare a unor boli locale sau ale uretrei (adenom de prostata, scleroza de col vezical, diverticul vezical, stricturi uretrale etc), trebuie inlaturate si acestea, odata cu calculul. Altfel, recidiva este asigurata. Iar in litiaza renala, dupa indepartarea spontana sau chirurgicala a calculului din vezica, tratamentul care se aplica este diferit: regim alimentar, dupa ce examenul chimic al calculului a aratat natura lui (fosfatica, oxalica sau uratica), cura hidrominerala intr-o statiune indicata tot de examenul chimic al calculului, cura de diureza (adica ingerarea de lichide multe, pentru ca bolnavul sa aiba o buna diureza, 1000—1500 ml in 24 de ore). Pana in prezent nu s-au descoperit mijloace de dizolvare a calculului vezical. De aceea, el se indeparteaza prin mijloace urologice sau chirurgicale. Cand este mic si nu este evacuat spontan, se poate extrage pe cale naturala, uretrala, prins intr-o pensa speciala. Cand este mai mare, este sfaramat cu un aparat special, numit litotritor si apoi bucatile sfaramate sunt aspirate din vezica. Sau, daca bolnavul are stricturi de uretra, care nu permit introducerea aparatului, calculul este extras pe cale chirurgicala, dupa sectionarea vezicii. Tot asa se procedeaza in calculii duri (de acid oxalic, de exemplu) pe care litotritorul nu-i poate sfarama sau cand cauza calculului este vezicala si se rezolva odata cu indepartarea calculului (se indeparteaza un adenom de prostata sau un diverticul vezical sau scleroza de col vezical).

Medicul este cel care alege metoda cea mai buna pentru fiecare bolnav, caci acesta poate fi infectat sau nu, intr-o stare generala buna sau diabetic ori cardiac etc. Aceste suferinte concomitente vor fi tratate si apoi bolnavul va fi supus unui tratament urologic.

Sursa foto: webmd.com