Insuficienta renala acuta - cauze, simptome, tratament
- Boli renale -
Insuficienta renala acuta ar putea fi mai degraba definita ca un sindrom acut aparut in cursul a numeroase stari morbide de origine renala sau extrarenala, ca o complicatie a acestora, manifestata in primul rand prin reducerea brusca a capacitatii rinichilor de a secreta filtratul urinar si de a mai putea interveni astfel in mentinerea in limite adecvate a compozitiei lichidului plasmatic, excretia urinara reducandu-se, sub 200 ml de urina/m2 de suprafata corporala si in 24 de ore.
Insuficienta renala acuta se caracterizeaza din punct de vedere clinic si biologic prin instituirea brusca a unei anurii (lipsa urinei) sau oligurii (micsoarea volumului urinelor) importante, insotita de retentia plasmatica a produsilor rezultati din procesele catabolice, retentie exprimata prin cresterea accentuata a acidului uric, creatininei, ureei si fosfatilor din sange si scaderea semnificativa a valorilor lor urinare; tulburarea echilibrului acido-bazic si prezenta acidozei metabolice; tulburarea echilibrului hidroelectrolitic cu retentia apei si sodiului in interstitiu si cresterea semnificativa a kaliemiei (nivel al potasiului in plasma sangvina).
Cauzele insuficientei renale acute
Cauzele care pot determina o insuficienta renala acuta sunt foarte numeroase. Dupa modul lor de actiune ele pot fi grupate in cauze de origine renala, sau a cailor urinare excretorii si cauze extrarenale, cauze care pot actiona asupra unora din componentele structurilor sau functiilor rinichilor, intrerupandu-i brusc activitatea sa globala.Dintre cauzele extrarenale cele mai frecvent intalnite sunt starile de soc din cursul deshidratarilor acute si severe, al hemoragiilor acute si grave, arsurilor extinse, insuficientei suprarenale acute prin diverse cauze, dupa unele traumatisme sau interventii chirurgicale, sau in conditiile unor raspunsuri imunologice dupa transfuzii de sange, unele stari alergice etc. In acelasi mod mai pot interveni unele infectii acute si grave, sau diferite intoxicatii, unele boli neurologice etc.
In general aceste cauze determina o insuficienta renala acuta de tip functional, prin mecanisme de ordin vascular, de cauza circulatorie, urmare scaderii debitului de sange care iriga glomerulii (organe formate dintr-un vas de sange sau tesut limfatic cu aspect de ghem) si scaderii respective a presiunii eficace de filtrare glomerulara. Ele sunt usor reversibile, daca ischemia renala nu se prelungeste, sau daca nu se complica cu leziuni structurale, refacerea imediata a volemiei (volumului sangvin) permitand reluarea activitatii renale.
Dintre cauzele renale propriu-zise sunt capabile sa determine o astfel de insuficienta toate acele afectiuni renale care pot produce leziuni asupra diferitelor structuri ale rinichilor, intersand glomerulii, tubii, interstitiul si vasele.
Acest potential il poate prezenta aproape intreaga patologie renala, fie ca este vorba de malformatii congenitale, boli familiale sau genetice, sau de afectiuni dobandite cu evolutie cronica sau acuta. Mai frecvent intalnite sunt: glomerulonefritele acute, nefrozele impure in stadii evoluate, tubulopatiile toxice globale sau cu necroza tubulara acuta, pielonefritele cronice, sindromul hemolitic-uremic, emboliile si trombozele arterei renale, coagularea diseminata intravasculara, unele malformatii ale rinichilor sau neoplaziile renale.
In acest cadru, afectarea rinichilor capabila sa duca la aparitia unei insuficiente renale acute mai poate fi determinata si de unele anomalii obstructive ale tractului urinar.
Ca mecanisme patogenice mai importante in determinarea oligoanuriei din cursul insuficientei renale acute sunt citate: reducerea pana la abolirea filtratului glomerular, fie prin scaderea volumului de sange care iriga glomerulul, fie prin scaderea presiunii eficace de filtrare; reabsorbtia tubulara completa a filtratului glomerular printr-un proces de retropresiune; obstructia completa a tubilor renali prin cauze endo sau exogene.
Se considera ca tipuri obisnuit reversibile insuficientele renale in care parenchimul renal este afectat de unele substante toxice sau cele din cursul patologiei ce determina o reducere a perfuziei renale.
Simptomele insuficientei renale acute
Primele manifestari sunt anuntate de catre simptomatologia proprie afectiunilor ce o determina, semnele insuficientei renale aparand la un interval de timp, de la cateva ore pana la saptamani, de la debutul aparent al bolii de baza, dupa cum uneori afectiunea determinanta poate deveni aparenta prin insasi manifestarile insuficientei renale.Insuficienta renala se face cunoscuta clinic la debutul ei prin reducerea insemnata a debitului urinar, greu sesizata de bolnav, urmata in perioada de stare de o oligurie sau o anurie persistenta.
Celelalte manifestari clinice sunt consecinta tulburarilor biologice si fiziopatologice pe care le determina insuficienta renala, intensitatea lor fiind concordanta cu gradul si persistenta ei. Astfel simptomatologia respiratorie, adeseori prezenta prin dispnee (respiratie grea), polipnee (accelerarea ritmului respirator) sau alte tipuri patologice ale ritmului respirator, poate fi consecinta acidozei metabolice; starea toxica, manifestarile digestive prin varsaturi si scaune diareice, ca si cele neurologice si psihice, marcate de astenia initiala, hiperreactivitatea osteotendinoasa, contracturile musculare si apoi de convulsii si coma, sunt consecinta retentiei azotate, a catabolitilor neeliminati; tulburarile cardio-circulatorii evidentiate si electrocardiografic au ca subtrat dezechilibrul hidroelectrolitic in care predomina hiperkaliemia (crestere anormala a nivelul de potasiu din sange), vinovata si de unele din manifestarile nervoase.
Tabloul clinic este completat de edemele rezultate din retentia interstitiala a apei si sodiului, hipertensiunea arteriala intalnita frecvent, starea febrila, limba prajita caracteristica, unele manifestari hemoragipare (termen care se refera la hemoragie) si anemia secundara de obicei normocroma (anemie in care globulele rosii contin o cantitate normala de hemoglobina).
Perioada de stare poate dura cateva zile sau sa se prelungeasca mai mult, fiind conditionata de intensitatea si caracterul leziunilor parenchimatoase, persistenta afectiunilor determinante, precum si de masurile terapeutice adresate in aceeasi masura factorilor determinanti si insasi insuficientei renale privind reluarea diurezei (volumul urinei secretate de rinichi) si corectarea tulburarilor biologice si fiziopatologice consecutive sau a complicatiilor constituite.
In cele mai frecvente cazuri, dupa perioada oligoanurica, urmeaza faza de reluare a diurezei in mod progresiv, sau adeseori anuntata printr-o criza urinara cu poliurie, izo sau hipostenurie (secretie de urina cu greutate specifica joasa) si pierderi mai accentuate de sodiu si potasiu.
Modalitatile de evolutie pot fi cel mai ades spre vindecare, perioada de convalescenta prelungindu-se uneori cateva luni datorita persistentei in continuare a unor tulburari functionale, partiale dar tranzitorii, mai ales din partea activitatii tubulare.
In alte cazuri evolutia poate fi fatala din perioada de stare, cand starea de coma sfarseste prin moarte.
Evolutia si prognosticul insuficientei renale acute sunt conditionate in mod deosebit de afectiunea de baza si posibilitatile stapanirii ei, precum si de intensitatea, persistenta, intinderea si gravitatea leziunilor structurale renale, ca si de complicatiile secundare infectioase, hemoragice si metabolice.
Diagnosticul insuficientei renale acute
Diagnosticul insuficientei renale acute nu este atat de dificil de precizat, investigatiile biologice evidentiind tulburarile fiziopatologice si metabolice insotitoare. Ele trebuiesc indreptate totodata si spre precizarea cat mai completa a afectiunilor sau a cauzelor determinante, in vederea aplicarii unei conduite terapeutice corespunzatoare.Modificarile biologice plasmatice si urinare proprii insuficientei renale constau din: cresterea accentuata a ureei, acidului uric si creatininei sanguine cu scaderea semnificativa a valorilor lor urinare; scaderea rezervei alcaline; modificari hidroelectrolitice importante exprimate printr-o hiperkaliemie foarte accentuata uneori, o hipermagneziemie si hiperfosfatemie evidente, o hipocalcemie si o hiponatriemie variabile, o hipoproteinemie cu cresterea alfa si gamma globulinelor; precum si o hiperglicemie tranzitorie, modificarile urinare aratand in plus o proteinurie, uneori o hematurie (urinare cu sange) cu leucociturie (leucocite in urina) si prezenta cilindrilor hialini si granulosi.
Datele anamnestice, prezenta socului, a insuficientei cardiace, cresterea presiunii centrale venoase, cresterea osmolaritatii (concentratia particulelor dizolvate) urinare si scaderea importanta a sodiului urinar, pledeaza, dupa unii specialisti, pentru o insuficienta renala functionala prin asa zise cauze prerenale, dupa cum simptomatologia obstructiei sau prezenta unor calculi urinari sa sugereze o insuficienta renala prin anomaliile respective.
Tratamentul insuficientei renale acute
Insuficientele functionale, consecutive reducerii irigarii glomerulare sau scaderii presiunii eficace de filtrare prin cauze de ordin circulator, denumite si insuficiente renale prin factori prerenali, impune in primul rand combaterea colapsului sau a starii de soc si refacerea dezechilibrelor hidroelectrolitic si acido-bazic, concomitent cu tratamentul afectiunilor determinante, in vederea restabilirii unei bune circulatii renale si a diurezei.
In aceste forme redresarea imediata a functiei renale va depinde direct de posibilitatile stapanirii dezordinilor circulatorii si a eventualei insuficiente cardiace prin refacerea masei circulante si a activitatii normale a inimii.
Formele secundare unor anomalii obstructive ale fluxului urinar, alaturi de primele masuri impuse de refacerea diurezei, implica cu aproape aceeasi urgenta indepartarea lor.
Insuficientele renale acute de cauza renala, subordonate leziunilor structurale si disfunctiilor renale consecutive, necesita un tratament de urgenta al redresarii activitatii renale si de refacere in timp a distructiilor petrecute asupra parenchimului renal, combatandu-se totodata starea toxica, gravele dezechilibre si tulburari metabolice.
Tratamentul insuficientei renale acute urmareste in prima etapa urmatoarele principale obiective: repausul absolut la pat, controlul aportului hidroelectrolitic si asigurarea unei nutritii satisfacatoare, asigurarea unui tratament patogenic (studierea mecanismului de producere si de evolutie a bolilor) de redresare a diurezei si a tulburarilor biologice survenite, cu combaterea unor stari grave eventuale insotitoare, precum si tratamentul etiologic, acordandu-se o atentie tot atat de importanta si masurilor profilactice privind complicatiile infectioase sau hemoragice.
Regimul dietetic va fi hidrozaharat si desodat, cu un aport caloric de pana la 100 de calorii pe kg corp greutate si pe zi, cantitatea de lichide in formele severe nedepasind 300-400 ml/m2 de suprafata corporala, administrate de preferat la inceput sub forma de ser glucozat 30% prin perfuzie endovenoasa.
Reluarea diurezei se poate asigura prin insusi serul glucozat administrat, sau prin intermediul manitolului in solutie de 20% si doza de 0,5 g/kg corp, sau a unor solutii macromoleculare, precum si prin intermediul unor medicamente cu actiune diuretica de tipul furosemidului in doza de 1-3 mg/kg corp si zi, administrate pana la reluarea diurezei.
Concomitent se vor combate dezechilibrele hidroelectrolitice si ale acido-bazei sub controlul ionogramei (analiza mineralelor: sodiu, clor, calciu, fosfor, potasiu, fier, magneziu, plumb, iod) si al micro-Astrupului, tinandu-se seama de acidoza metabolica si hiperkaliemia constant prezente si eventualitatea unei hiponatriemii (diminuarea nivelului de sodiu).
Acidoza se va combate cu ajutorul solutiilor bicarbonatate, pe cand hiperkaliemia prin restabilirea diurezei, formele cu potasemie foarte crescuta obligand administrarea orala a rasinilor schimbatoare de ioni cum este polistirenul sulfonat sodic (Kayexalate), in doza de 10-20 g, suspendat intr-o solutie de sorbitol 70%, fractionat in 4 prize; eventual, sub controlul E.K.G., administrarea lenta i.v. a calciului gluconic 10%, in doza de 0,5 ml/kg corp.
Formele grave nestapanite prin acest tratament, in care potasemia se mentine la valori de peste 6 mEq/1, insuficienta cardiaca si acidoza metabolica nu au putut fi combatute, sau sunt supuse posibilitatilor unei hiperhidratari, impun masuri mai energice, recurgandu-se, cu toate riscurile lor, la dializa peritoneala sau hemodializa, mijloace de epurare extrarenala ce implica tehnici bine stapanite.
Hipertensiunea arteriala, tulburarile neurologice sau alte manifestari intalnite trebuiesc subordonate unui tratament corespunzator, apelandu-se respectiv la medicatia hipotensiva, a fenobarbitalului si la cea simptomatica, dupa nevoie.
Tratamentul etiologic vizeaza masuri adecvate fiecareia dintre bolile vinovate de aceasta disfunctie grava.
Dupa depasirea perioadei critice a carei durata nu trece de 7-10 zile, regimul alimentar va putea fi imbunatatit si prin aportul proteic, administrarea sodiului controlandu-se in raport cu valorile lui urinare.
Prognosticul in cele mai multe din cazuri este favorabil, leziunile renale fiind reversibile, pana la 90% in formele cu necroza tubulara. Cele mai de temut sunt formele de origine renala insotite de accidente vasculare a caror recuperare este apreciata in cel mult pana la 10% din cazuri. Va recomandam sa cititi si: retete naturiste contra insuficientei renale.
Foto: www.sfatulmedicului.ro
