Entorsele gleznei: simptomatologie, diagnostic, tratament
Accidentul, mai frecvent la femeile grase cu musculatura deficitara, este determinat de o cadere sau alunecare care forteaza miscarea de supinatie-pronatie (adductie-abductie) sau de flexie-extensie a piciorului pe gamba. Este frecvent intalnit ca accident de sport (atletism, volei, fotbal, rugby si judo), de munca sau prin alunecare pe teren neregulat sau neted.
Entorsa externa, cea mai frecventa, este urmarea unei miscari fortate de inversiune (supinatie) a piciorului, care solicita, intinde sau rupe ligamentul astragalo-calcanean sau, daca actiunea traumatismului continua, intereseaza fasciculul peroneo-astragalian anterior, peroneo-calcanean si peroneo-astragalian posterior, pe care le destind sau rup. Se realizeaza astfel forma de entorsa grava instabila. La acestea se asociaza frecvent lezarea si a ligamentelor dorsale si anume ligamentul astragalo-scafoidian si calcaneo-cuboidian.
Entorsa interna, mult mai rara, se produce ca urmare a fortarii miscarii de eversiune (pronatie) a piciorului, care provoaca ruperea ligamentului deltoidian tibio-astragalian. La aceasta forma se asociaza frecvent fractura maleolei peroniere, ceea ce permite exagerarea valgului, ce duce la ruperea ligamentului intern.
Simptomatologie
Imediat dupa producerea accidentului apare o durere vie in partea externa, anterioara sau interna a gleznei, care dupa o scurta perioada permite bolnavului sa se ridice si cu o oarecare dificultate sa-si reia mersul si activitatea, ca dupa cateva ore ea sa devina foarte intensa, sa-l oblige pe bolnav la repaus la pat si solicitarea medicului.In entorsa prin inversiunea piciorului, fenomenele clinice sunt predominant externe, caracterizate prin durere pe interlinia articulara tibio-peroniera inferioara, sub- si premaleolar extern. Foarte repede apare tumefactia regionala si echimoza care fuzeaza submaleolar extern pana in regiunea calcaneana, uneori la o limita paralela cu marginea plantara.
In entorsa prin eversiunea piciorului, aceste semne sunt situate intern, durerea fiind maxima in regiunea sub- si retromaleolar interna. Ea se accentueaza la tentativa de abductie a piciorului.
In entorsa subastragaliana, durerea apare submaleolar, exacerbata prin supinarea piciorului. In formele de entorsa mediotarsiana, durerea apare la nivelul interliniei Chopart. Miscarile de volutatie a piciorului anterior accentueaza durerea.
In diastazisul tibio-peronier, examenul clinic si chiar radiologic poate fi la inceput neconcludent, deoarece musculatura flexoare a plantei poate strange pensa maleolara. Clinic, prin lateralizarea astragalului (imprimand miscarea la nivelul calcaiului), fara a face flexia sau inclinarea acestuia in morteza, apare senzatia de balotare a astragalului, tradusa prin contactul sau cu maleola la o distanta mai mare comparativ cu partea sanatoasa.
Diagnostic radiologic
Pentru precizarea diagnosticului este obligatoriu examenul radiografic efectuat cel putin din cele doua planuri standard, a articulatiei tibio-astragaliene. El elimina sau descopera coexistenta leziunilor osoase si, in plus, poate preciza gradul leziunilor ligamentare directionand tratamentul.Pentru un examen radiografic corect este necesara anestezia locala sau preferabil rahianestezia. In afara de pozitiile standard, se vor efectua trei radiografii de fata, in pozitie de varus fortat, varus equin fortat si valgus fortat. Examenul trebuie efectuat in prezenta specialistului si facut comparativ.
Normal intre suprafata articulara a tibiei si cea a astragalului unghiul este de 0°. Daca este rupt ligamentul peroneo-astragalian anterior, unghiul deschis extern, in pozitia de equin a piciorului este pana la 10°. Daca se rupe si ligamentul peroneo-calcanean, unghiul ajunge la peste 20°, atat in equin cat si in pozitia de unghi drept a piciorului pe gamba. Daca unghiul articular depaseste 30°, leziunea ligamentara trebuie tratata obligatoriu chirurgical.
Mai recent, in scopul precizarii gradului leziunilor ligamentare, se foloseste artrografia cu substanta de contrast. Prezenta substantei opace in afara articulatiei este semn de leziune ligamentara. Aparitia substantei in teaca peronierilor arata ruperea ligamentului peroneo-astragalian anterior si peroneo-calcanean, iar in loja flexorului halucelui sau in articulatia posterioara a tarsului, indica leziunea capsulara. Artrografia permite diagnosticul precoce al leziunilor ligamentare si constituie element de indicatie pentru tratamentul chirurgical.
Tratament
Tratarea entorselor dupa un sablon unic constituie o grava eroare. Fara a tine seama de obligativitatea diferentierii tratamentului in functie de gravitatea leziunilor, se ajunge la aparitia instabilitatii cronice articulare, recidive frecvente, osteoporoza algica a oaselor tarsului si mai tarziu la leziunea degenerativa artrozica ireversibila.In entorsa usoara, in care stabilitatea piciorului este pastrata, in care leziunile ligamento-capsulare sunt reprezentate de destinderi sau rupturi incomplete, multi specialisti recomanda simpla imobilizare cu ajutorul unei fesi elastice trecute in opt, pentru 10-14 zile. Pentru amendarea durerilor, desi efectul este pasager, se poate face infiltrarea cu xilina a ligamentelor interesate. Pentru prevenirea reactiilor inflamatorii nespecifice se pot folosi infiltratiile cu acetat de hidrocortizon, hialuronidaza sau alfa-chimotripsina, ionizari, ultrascurte reci, ultrasunete sau curenti de joasa frecventa.
Desi folosita deseori, fasa elastica sau cleiul zicat, nerealizand o imobilizare totala a miscarilor articulare si implicit a solicitarilor ligamentare, pot provoca uneori neplaceri, motiv pentru care noi sfatuim folosirea de regula a imobilizarii cu ajutorul atelei gipsate sau a aparatului gipsat, pentru o perioada de 10-15 zile, dupa care se va proceda la tratament fizioterapic de recuperare.
In formele grave, cu leziuni ligamentare ce determina instabilitate, imobilizarea gipsata este obligatorie pentru o perioada de 4-6 saptamani, timp necesar cicatrizarii leziunilor existente, criteriu clinic de reluarea miscarilor fiind disparitia edemului si durerii. In diastazisul tibio-peronier, care este reductibil prin aparat gipsat, imobilizarea este obligatorie pentru 8-10 saptamani, cu interzicerea sprijinului pentru minimum 6 saptamani, controlul radiografic foarte des repetat fiind obligatoriu.
In formele cu instabilitate mare, prin ruperea ligamentului lateral extern, unii specialisti propun plastia cu tendonul scurtului peronier lateral, operatie care da rezultatele cele mai constante. Se mai foloseste plastia intermaleolo-astragaliana cu bandeleta de fascia lata.
In diastazisul tibio-peronier nereductibil sau instabil, se tenteaza refacerea ligamentului intertibio-peronier inferior, operatie de mare dificultate si cu rezultate inconstante, preferandu-se bulonajul intertibio-peronier, folosind diverse procedee de artrosinteza temporara.
Foto: www.gorj-domino.ro
