Tratamentul hibrid in chirurgia vasculara
Chirurgia vasculara se ocupa de diagnosticul si tratamentul bolilor vaselor sanguine. Este una dintre cele mai noi specialitati chirurgicale din Romania, in schimb, in tarile din Vest si S.U.A., are o bogata traditie.
Desi chirurgia vasculara este o specialitate in continua dezvoltare in Romania, mai sunt multe lucruri de facut, in special in ceea ce priveste diagnosticarea si adresarea pacientului catre chirurg.
Exista un numar foarte mare de bolnavi vasculari, dar multi dintre acestia fie nu sunt diagnosticati, fie nu sunt indreptati spre un serviciu capabil sa le rezolve problema. Rezultatul este catastrofal: de exemplu, pacienti cu stenoze carotidiene, care nu sunt trimisi catre un chirurg, ajung sa faca accidente vasculare cerebrale, cu consecintele de rigoare sau pacienti cu anevrisme aortice nedepistate, care mor cu zile.
Alt exemplu pe care il intalnesc aproape in fiecare zi sunt pacienti cu ACOMI (artere infundate), care, de cele mai multe ori, ajung la amputatii la nivelul gambei sau coapsei, fara a fi investigati in prealabil pentru a se stabili daca mai exista posibilitati de revascularizare si, implicit, de salvare a membrului.
Impactul unei amputatii majore asupra pacientului si familiei acestuia este enorm. Voi incerca sa detaliez intr-un limbaj mai simplu, nemedical, cu ce se ocupa chirurgia vasculara. Exista trei tipuri de vase:
- Arterele - sunt vasele care transporta sange oxigenat de la inima catre tesuturi. Arterele sunt afectate de doua boli principale - ateroscleroza sau boala arterelor infundate ori se dilata si provoaca anevrisme. In functie de localizarea lor si de organul pe care il iriga cu sange, apar diverse boli; unele din ele pot fi mortale, daca pacientul nu se adreseaza medicului.
- Venele sunt vasele care transporta sange de la tesuturi la inima. Toata lumea a auzit de boala varicoasa care, printre altele, are rezultate chirurgicale foarte bune. Actualmente varicele se pot trata si prin metode minim-invazive, cu radiofrecventa, laser si scleroterapie.
- Vasele limfatice sunt vase accesorii care culeg lichidul aflat intre celule si il redirectioneaza catre vene. Chirurgia, in cazul patologiilor vaselor limfatice, este rezervata.
Exista diferite tipuri de dureri de picioare - osoase, articulare, musculare, de compresie a nervilor la nivelul iesirii din coloana vertebrala, sau asa-zisa lombosciatica, dar cea mai periculoasa mi se pare durerea data de arterele infundate. Daca arterele se infunda, inseamna ca nu mai ajunge suficient sange la organul-tinta, in cazul nostru, membrul inferior.
Daca o planta nu primeste suficienta apa, se usuca; daca piciorul nu primeste suficient sange, risca sa se usuce si sa produca o gangrena. Cand gangrena se extinde, singura solutie e amputatia, adica taierea membrului inferior, sub sau deasupra genunchiului. Amputatia majora ramane ultimul gest, cand nu se mai poate face nimic. Un chirurg vascular are datoria sa incerce sa salveze piciorul si anume sa desfunde arterele si astfel sa ofere suficient sange pentru a permite vindecarea ranilor si disparitia durerii.
Ce ne aduce la medic?
Arteriopatia obliteranta are patru stadii:- Stadiul I: exista artere infundate, dar nu ne doare nimic. Boala poate fi descoperita intamplator daca un medic constiincios pune mana pe pulsuri la un consult de rutina. Dar nu se intervine chirurgical. Pacientul este sfatuit sa-si schimbe stilul de viata, sa renunte la fumat, sa controleze bine diabetul, sa manance mai putine grasimi, sa mearga mult pe jos.
- Stadiul al II-lea: apare durerea la mers, de obicei in muschi, cel mai frecvent in gamba, dar poate aparea si la nivelul coapsei sau chiar al fesei. Aceasta durere se numeste claudicatie intermitenta si este o durere cu caracter de crampa la nivelul muschiului, care imobilizeaza pacientul si il face incapabil sa inainteze. Dupa cateva minute de pauza, pacientul poate merge din nou, dar durerea va reaparea dupa aceeasi distanta. Inainte sa devin chirurg vascular, tatal meu, care este medic de familie, imi povestea despre aceasta boala si o numea „boala privitorilor in vitrina”: cand apare durerea, pacientul este nevoit sa se opreasca; dar, pentru ca este rusinat de opririle atat de dese, va mima interesul uitandu-se in vitrinele din jur.
Claudicatia apare la distante diferite la fiecare pacient: de la 5-10 m, cand e grava, invalidanta si necesita interventie si pana la peste 1 km, situatie in care se aplica recomandarile de la stadiul I. Intre acestea este posibila orice valoare, iar decizia de a interveni chirurgical sau nu se ia in functie de fiecare situatie. In principiu, pacientul aflat in primele doua stadii are risc redus de a ajunge la amputatie. Pacientii vin la medic pentru ca se simt invalizi si doresc sa mearga mai bine. Daca ignora recomandarile specialistului si continua sa fumeze, boala poate avansa spre celelalte doua stadii. In aceste situatii, daca nu se intervine chirurgical repede pentru restabilirea fluxului de sange, amputatia este inevitabila. - Stadiul al III-lea: durere permanenta, mai ales la degete si laba piciorului. Noaptea, durerea este mai intensa si se amelioreaza usor daca pacientul sta cu picioarele in jos la marginea patului. Este vorba de dureri care pot deveni atroce, comparabile cu cele date de cancer si care nu se calmeaza cu antialgice. Singura solutie este operatia.
- Stadiul al IV-lea: apar rani dureroase la picioare sau degete negre. Taierea unui deget nu e suficienta pentru ca problema nu dispare. Cantitatea de sange care ajunge la picior este atat de redusa incat nu se vindeca nici macar rana produsa de amputatia degetului. Aceasta se va infecta si se va extinde, ceea ce duce la nevoia de a se taia mai multe degete sau de a se face o amputatie majora. Singura solutie este de a se restabili rapid permeabilitatea arterelor, ceea ce va permite vindecarea ranii initiale sau a plagii dupa o amputatie mica de deget, cu marele beneficiu al salvarii membrului.
Tratamentul
In chirurgia vasculara avem doua posibilitati distincte de tratament:- Chirurgia deschisa, care presupune folosirea bisturiului. Arterele fie sunt deschise, curatate si inchise la loc, fie se face un by-pass: zona infundata este ocolita cu o proteza de material plastic sau textil sau cu o vena de la pacient, care este conectata la artera deasupra si sub ocluzie. Sunt operatii destul de lungi, care necesita cel putin o saptamana de spitalizare, dar cu rezultate bune pe termen lung.
- Chirurgia endovasculara: pe la radacina coapsei sau plica cotului, se introduc in artera sarme speciale pana in zona bolnava. Sarma este folosita apoi ca ghid pentru introducerea unor baloane, care pot remodela artera si a stenturilor, niste cilindri din tesatura metalica care au rolul de a pastra artera deschisa. Este o tehnica minim invaziva care necesita doar 24-48 de ore de spitalizare dupa interventie. Rezultatele pe termen lung sunt bune, dar mai putin eficiente decat la chirurgia deschisa.
Cele doua tehnici nu sunt perfect superpozabile. Pentru repararea anumitor artere, este posibila doar chirurgia deschisa, pentru altele, se opereaza aproape numai endovascular. La anumiti pacienti, care au mai multe artere infundate, se pot aplica ambele tehnici in acelasi timp. In acest caz, se realizeaza o interventie hibrida. Decizia terapeutica se ia la fiecare pacient in parte, in functie de gravitatea bolii si de arterele infundate.
In final, cateva cuvinte pentru pacientii cu „picior diabetic”. Este vorba de pacienti diabetici care au rani care nu se vindeca la nivelul picioarelor. Marea majoritate a acestor pacienti au si artere infundate. Cu alte cuvinte, avem de-a face cu o arteriopatie stadiul IV, dar cu niste leziuni arteriale mai particulare, situate mai ales pe vasele mici de la gamba si greu tratabile prin chirurgie deschisa.
De multe ori, singura sansa este interventia endovasculara, dar, din pacate, accesul la aceasta tehnica este limitat in Romania. Piciorul diabetic este o mare problema de sanatate publica. Inclusiv in Statele Unite, se zice ca unul din cinci diabetici va suferi o amputatie la picior pe parcursul vietii. Dupa dezvoltarea tehnicilor endovasculare, acest procent nu s-a imbunatatit, ceea ce inseamna ca rezultatele pe termen lung nu sunt incurajatoare. Din experienta mea, am constatat ca merita incercat, intrucat la anumiti pacienti putem sa ne limitam la o amputatie de deget si nu de gamba sau coapsa, iar la alti pacienti amputatia majora e amanata cu luni sau chiar ani.
Expert: dr. Viorel Rusu, chirurg vascular si endovascular, cu peste 4 ani de activitate in centre universitare din Franta si cu o bogata experienta in tratamentul minim-invaziv si hibrid al patologiilor vasculare. Sursa imagine: srcv.ro.
